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Wenn die Krankenkasse mal wieder trödelt ...

Sozialrecht

Vielen gesetzlich Krankenversicherten ist nicht bekannt, dass nach aktueller Gesetzeslage manch­mal schon allein die Antragstellung genügen kann, um eine begehrte Leistung von der Kranken­kasse zu erhalten. Denn der Gesetzgeber hat 2013 eine Vorschrift eingefügt, mit der eine Kranken­versicherung für „Bummelei“ bei der Bearbeitung eines Antrags im Verwaltungsverfahren dadurch bestraft wird, dass eine Genehmigung einfach unterstellt wird und die Leistung somit erbracht werden muss.

Krankenkassen müssen spätestens nach Ablauf von drei Wochen über die Leistungsanträge ihrer Versicherten entschieden haben, ansonsten gilt eine fingierte Genehmigung. Nach § 13 Abs. 3 a SGB V muss eine Krankenkasse innerhalb von drei Wochen nach Eingang über einen Leistungs­antrag entscheiden. In Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme insbesondere des Medi­zinischen Dienstes der Kran­ken­ver­siche­rung eingeholt wird, muss eine Entscheidung innerhalb von fünf Wochen fallen. Hält die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich, muss sie den Versicherten darüber informieren.

Trotz dieser klaren gesetzlichen Regelung verzögern die Kassen oft die Bescheiderteilung und verweigern ihren Versicherten anschließend unberechtigt die diesen zustehenden Leistungen. Das Bundessozialgericht (BSG) musste sich bereits mit einigen Ausreden und Einwendungen der Kassen auseinandersetzen. In mehreren Entscheidungen wurden sie zuletzt vom höchsten deutschen Sozialgericht zurechtgewiesen.

Mit zwei Urteilen vom 07.11.2017 hat es z.B. entschieden, dass die versicherten Antragstellerinnen Hautstraffungsoperationen kraft fingierter Genehmigung verlangen können, ohne diese erst auf eigene Kosten ausführen lassen zu müssen. Die Krankenkasse hatte zuvor nicht zeitgerecht über ihren Leistungsantrag entschieden.

Die beiden bei der beklagten Krankenkasse versicherten Klägerinnen beantragten, sie wegen massiver Gewichtsabnahme mit einer Abdominalplastik (Straffung der Bauchhaut) zu versorgen. Die Beklagte entschied in beiden Fällen nicht zeitgerecht und verweigerte die Leistung. Sie hat während der zwei Berufungsverfahren jeweils vorsorglich die fingierten Genehmigungen zurück­genommen. Zu Unrecht, meinte das BSG. Es bestätigte deshalb ein Urteil der Vorinstanz, das die Beklagte zur Hautstraffungsoperation verurteilt hatte (AZ. B 1 KR 15/17 R), und hob ein weiteres Urteil auf, das die Leistung für die zweite Klägerin abgelehnt hatte (Az. B 1 KR 24/17 R).

Der Gesetzgeber wollte mit der fingierten Genehmigung die Rechte der Patientinnen und Patienten gezielt verbessern. Er schützt damit bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Ent­scheidungen der Krankenkassen. Er will mittellose Versicherte nicht sachwidrig gegenüber den Versicherten benachteiligen, die sich gleich nach der Genehmigung die Leistung selbst beschaffen (können), und ihnen nicht das wieder nehmen lassen, was er mit einer rechtmäßig fingierten Genehmigung gewährt hat.

Weitere Entscheidungen in diesem Kontext betrafen u.a. die Bewilligung einer Mutter-Kind-Kur, die Versorgung mit medizinischem Cannabinol oder die Kostenübernahme einer Brustkorrektur, einer Liposuktion (Fettabsaugung) und einer Kopforthese für einen Säugling.

Falls die Kasse die beantragte Maßnahme auch bei Ihnen nach Ablauf der Entschei­dungs­frist verweigert, stehen wir gern mit einer rechtlichen Beratung zur Seite oder vertreten Ihre Rechte gegenüber der Krankenversicherung.

eingetragen am: 25.06.2019